rea Oftalmolgica Avanzada Dr. Vergs . C/Dalmases 42, 08017 Barcelona     |     93 551 33 00     |     info@cverges.com
 
CATALA | CASTELLANO | ENGLISH    
Youtube Facebook Blog Pacientes Blog Profesionales Twitter  LinkedIn RSS News
 
AA
 
 

PTERIGION, QU S I COM ES TRACTA

 

En els últims anys hem vist augmentar la incidència del Pterígion, tant primari com recidivant, per això hem realitzat aquest article, una revisió de la fisiopatologia d'aquest procés per establir unes pautes destinades a millorar el seu tractament. 

 

El Pterígion és una lesió neoplàsica benigna, caracteritzada per un creixement fibrovascular local invasiu de la conjuntiva cap a la còrnia (1), tal com apareix en la figura 1. L'origen d'aquest teixit proliferatiu està en les cèl·lules mare basals epitelials del jaç limbar (CMEL), s'activen i es transformen en teixit conjuntiu (2). S'ha demostrat que el principal factor activador és la radiació ultraviolada, per això la seva incidència és molt superior als països de la franja equatorial, amb elevat índex d'insolació (3-6). Encara que s'ha proposat alguna vegada, no sembla que hi hagi una predisposició genètica a patir Pterígion (7). 


La radiació UV solar actuaria sobre la zona temporal de l'ull, propagant-se per la còrnia, com a través d'un doble mirall format per l'epiteli i l'endoteli aconseguint la regió nasal (figura 2), amb un efecte potenciador de fins a 20 vegades superior a la zona de sortida, nasal, respecte a la d'entrada, temporal (8), per això la lesió comença en aquesta zona nasal, més protegida contra el sol, la qual cosa sembla un contrasentit. 


El primer efecte dels UV en els teixits és una degeneració elàstica de la substància pròpia subconjuntival. Els UV activen els fibroblastos que generen una elastina anormal que ja no pot ser degradada per l'elastasa (9,10). L'elastina anòmala anirà acumulant-se fins a donar una imatge de lesió arrodonida, sobreelevada i d'aspecte groguenc, localitzada a la zona nasal propera al llimb, és el que denominem Pingüècula (figura 3). Al costat d'aquest procés degeneratiu s'associa una reacció inflamatòria responsable de l'aparició de vasos sanguinis en l'espai subconjuntival, envoltant la lesió i formant un paquet fibrovascular d'aspecte triangular amb vèrtex cap a la còrnia, que donarà lloc al Pterígion. 

 

Els estudis d'histoquímica i biologia molecular mostren que en el Pterígion les CMEL expressen la mutació d'un gen supressor de tumors que origina la presència de la proteïna p53 (11,12), un marcador comú en diversos càncers humans i en lesions actíniques de la pell (13), la qual cosa suggereix que el Pterígion seria un desordre proliferatiu semblant a un tumor. El gen de la p53 es relaciona amb els mecanismes de mort cel·lular programada. 


Els UV actuen sobre la CMEL provocant una mutació en el gen responsable de la síntesi de la proteïna p53, el gen perd la capacitat per actuar com a factor de transcripció, resultant una proliferació cel·lular incontrolada i un canvi per als senyals que activen els factors de creixement i la via de les ciclines D1-Cdk4 (11,12). Les conseqüències de la mutació del gen p53 és que les CMEL creixen sense control (14), es fan migratòries i envaeixen la còrnia a través de la membrana basal (15), arrossegant cèl·lules conjuntivals i indueixen la formació de teixit fibrovascular a aquest nivell, a causa de l'increment dels nivells de mediadors de la inflamació, factors proliferatius i angiogènics, tal com trobem en l'anàlisi histopatològic i histoquímic (16).

 
Aquests estudis revelen al seu torn que els canvis es produeixen en el “cap” del Pterígion, la regió que avança cap a la còrnia, essent molt inferior en la resta de la lesió, dada fonamental per tenir especial cura en el tractament quirúrgic del Pterígion, s'ha d'extirpar bé tot el conjunt del “cap”, per eliminar els mediadors responsables de l'avanç del Pterígion, causants de les freqüents recidives després de cirurgia. 




Quan el teixit fibrovascular aconsegueix la còrnia, es trenca l'equilibri entre la matriu metal·loproteïnasa (MMPs) i els inhibidors d'aquests enzims, s'incrementa la concentració de MMPs (17), especialment en el cap del Pterígion, induint canvis en l'estructura col·làgena de la membrana basal de l'epiteli corneal, la Bowmann i l'estroma corneal, es produeix un debilitament de l'estructura col·làgena facilitant la penetració del teixit fibrovascular des del llimb cap a la còrnia (18). Una vegada afeblida la barrera que suposa la còrnia, l'avanç del teixit fibrovascular es produeix per la presència de factors inflamatoris, citoquines i factors proangiogènics (especialment presencia de VEGF), i factors de creixement dels fibroblastos (especialment TGF-Beta). La seva identificació obre una via nova al tractament del Pterígion.


A manera de resum, la radiació UV i els microtraumatismes, indueixen un procés inflamatori crònic, amb pèrdua de la funció de barrera del llimb corneo-conjuntival. Es produeix la proliferació fibrovascular, remodelament del teixit connectiu, angiogènesis i invasió corneal.

 
TRACTAMENT 


El tractament clàssic és de tipus quirúrgic, s'extirpa el Pterígion, amb especial atenció a la regió corneal, el cap del Pterígion. Quan la grandària és petit, després de la seva extirpació n'hi ha prou amb suturar les vores de la conjuntiva sana però, quan són de major grandària o de tipus recidivant, es realitza un implant de conjuntiva, de membrana amniòtica o de cèl·lules mare conreades. 


Aquest procediment és efectiu en un alt grau de casos però segueix quedant un alt percentatge de recidives que fan necessari una nova cirurgia. No se sap bé la causa de les recidives però tot fa pensar que persisteix cert grau de reacció inflamatòria i un jaç als llimbs que facilita la nova proliferació fibrovascular i la invasió corneal, a més de la persistència del factor causal, la radiació UV, per això és necessari valorar aquests tres factors. 


1.- Protecció enfront de les radiacions ultraviolades.

 
En primer lloc és obvi que hem de protegir els ulls enfront dels UV, cal insistir als pacients a evitar aquest tipus de radiació, bé reduint la seva exposició o utilitzant ulleres protectores, cuidant de triar la muntura adequada i el filtre UV amb potència suficient. 


2.- Inhibició de la reacció inflamatòria local. 


El segon factor, reacció inflamatòria, cal prendre mesures preoperatòries, intraoperatòries i postoperatòries. Abans de la intervenció és necessari l'administració de fàrmacs antiinflamatoris, bé esteroides tòpics o la infiltració prèvia d'anti-VGF. S'han descrit bons resultats amb aquesta maniobra, tant en la incidència de recidives com en la recuperació després de la cirurgia. A nivell intraoperatori, és recomanable aplicar fàrmacs que inhibeixen la proliferació fibroblàstica, com la Mitomicina C. els estudis demostren l'eficàcia d'aquest fàrmac, la seva aplicació al 0.02%, durant 30 seg, mostra resultats molt bons (19).

 

Altres fàrmacs com la Tiotepa o el 5-Fluorouracilo (20), no han mostrat el mateix nivell d'eficàcia.
En el postoperatori també és necessari controlar la inflamació, especialment en les fases inicials, per això és necessari administrar esteroides tòpics, fins i tot s'ha proposat la instil·lació de Mitomicina C en forma de col·liris en casos complexos, on és previsible un possible recidiva. Potser la pauta més recomanada en el moment actual en la prevenció de la recidiva o, quan veiem que s'inicia, seria amb infiltració d'anti-VGF a la zona de risc (21).

 


3.- Cirurgia selectiva i reconstrucció de la conjuntiva.

 
El tercer factor, evitar la invasió corneal recidivant, suposa prendre una sèrie de mesures quirúrgiques. La tècnica d'extirpació ha de ser acurada, dissecant tot el conjunt del Pterígion, cos i cap, cal eliminar tot el triangle. El cos està constituït per un epiteli conjuntival alterat que no s'ha de conservar i un teixit connectiu fibrovascular que és necessari extirpar completament. 


El cap del Pterígion cal dissecar-la en la còrnia, aconseguint els seus plànols profunds i extirpar tot el seu conjunt. És fonamental que la superfície corneal i límbica quedi regular i llisa, ja que en cas contrari, sabem que és un factor que facilitarà l'avanç del teixit fibrovascular de la conjuntiva, iniciant la recidiva. Per a això és necessari utilitzar instruments que “poleixin” la superfície, una broca de pols de diamant o l'aerorotor de Barraquer. 


Una vegada extirpat el teixit anòmal hem de valorar la possibilitat de tancar les vores de la conjuntiva sana. Si és possible utilitzem sutures que no indueixin inflamació, com el niló, ja que les habituals com el vicryl, de tipus reabsorbibles, poden facilitar la neoformació fibrovascular. Quan l'àrea denudada no pot ser oclosa aproximant les vores de conjuntiva, és necessari un empelt per assegurar l'efecte barrera. Sempre que es pugui és preferible un autoempelt de conjuntiva del mateix ull, generalment de la regió temporal superior i, si no hagués teixit suficient en aquest ull, es pot obtenir de l'ull contra lateral, sempre cuidant d'aconseguir cèl·lules límbiques sanes que garanteixin la regeneració de la zona. Una altra opció és l'implant de cèl·lules mare conreades exvivo i sobre suport de membrana amniòtica (22). L'empelt pot suturar-se o fixar-se mitjançant substàncies adherents com la fibrina (Tissucol T). 


http://pterigion.net/

 

BIBLIOGRAFIA

1.- Arenas Archila E. Etiopatogenia de la Pingüecula y el Pterigión. PalestraOftalmológicaPanamericana 1978; 2(3):28
2.-Anyanwu E. Nnadozie JN. The frecuency distribution of ocular disease by age in Imo Satate Nigeria.J Am OptomAssoc 1993, 64: 704.
3.- Cameron ME. Pterigion thruoghout  the world. Springfield II. Charles C Thomas 1965.
4.-Goldberge L Davis R.  Pterygium  and its relationship  to the dry eye in the Bantu. Brit J Ohptalmol  1976, 60: 720.
5.- McKenzie FD, Hirst LW, et all. Risk  analysis in the development  of pterygia. Ophthalmology 1992, 99: 1056.
6.-Threifall TJ, English DR. Sun exposure and Pterygium of the eye. A dose response curve Am J Ophthalmol 1999, 128: 280.
7.-Throutbeck R. Review of treatmen of pterygium in Queensland, 10 years of primary surgery. Clin Experiment Ophth. 2001, 29: 286.
8.-Kwok LS, Coroneo MT. A model of Pterigion formation.Cornea 1994, 13: 219.
9.- Ansari MV, Rahi AHS et al. Pseudoelasticnature  of Pterigion. Br J Ophthalmol  1970, 54: 473.
10.- Austin P. Jakobiec FA. Elastodysplasia and elastodystrophy  asàthologic bases of ocular pterigyum  and pinguecula. Ophthalmology 1983.90:96.
11.-Dushku N,  Reid TW. P53 expresion in altered limbal basal cells in pingueculae, pterygia and limbal tumors.Curr Eye Res 1997, 16: 1179.
12.- Ueda Y, Kanazawa S et al. Imnunohistochemical study of p53, p21 and PCNA in pterygium. ActaHistochem, 2001: 103: 159.
13.-Luthra R, Nemesure BB et al. Frequency and risk factors for pterigyum  in the Barbados eye study. Arch Ophthalmol 2001, 119:1827.
14.- Li ZY, Wallace RN et al. Elastic fibber components and protease inhibitors in pinguecula. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991, 32: 1573.
15.-Dushka N, Hatcher SLS et al. p53 Expression  and relation to humans papiillonavirus infection in pingueculae, pterygia and limbal tumors. Arch Opthalmol 9199.117: 1593.
16.- Li DQ, Lee SB . et al. Overexpression  of collagenase (MMP-1) and stromelysin (MMP-3) by pterigyumhead fibroblast. Arch Ophthalmol 2001, 119:71.
17.- Di Girolano N, Coroneo MT et al. Active matrilysin (MMP-7) in human pterigia. Potential role of angiogenesis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001. 42: 1993.
18.- Cameron ME. Histology of pterigyum: uan electron microscopic study. Br J Ohthalmol 1983, 67: 604.
19.-FruchtPery J, Islar M. et al. Single dosage of mitomicyn C for prevention of recurrent pterygium.  Cornea 1994, 13: 411.
20.-Pikkel J, Halting pterygium recurrence by post-operative 5-fluorouracil. Cornea 2001, 20: 168.
21.-Hamid Hosseini, MD, Mohammad H.Anti-VEGF Therapy With Bevacizumab for AnteriorSegment Eye Disease. Cornea 2012;31:322
22.- Salomon A , Pires RT, Tseng SC. Anmiotic membrane transplantation after extensive removal of primary and recurrent pterygia. Ophthalmology 2001, 108:449.

 

 

 

 
CONTACTI AMB NOSALTRES
Per demanar cita o resoldre algun dubte ompli el formulari amb totes les dades i ens posarem en contacte amb vost el ms aviat possible.
ENVIAR